2型糖尿病人查出肾功能不全后，必须一律改用胰岛素吗？口服降糖药能否继续用？如果能用，是否需要调整药量？这是许多糖尿病患者及家属经常咨询的问题。关于这个问题，不能一概而论，而应根据每个患者的具体病情（特别是肾功能分期）以及药物的代谢特点来决定。

肾功能不全如何分期

临床上通常是根据肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）或估算的肾小球滤过率（eGFR）对慢性肾脏病（CKD）患者的肾功能进行分期，一般分为5期：

1期：eGFR≥90ml/min/1.73m2，肾功能正常；

2期：eGFR60~90ml/min/1.73m2，轻度肾功能不全；

3期：eGFR30~60ml/min/1.73m2，中度肾功能不全；

3期又可分为3a（eGFR45~60ml/min/1.73m2）和3b（eGFR30~45ml/min/1.73m2）两期；

4期：eGFR15~30ml/min/1.73m2，重度肾功能不全；

5期：eGFR＜15ml/min/1.73m2，肾功能衰竭。

肾功能不全对患者血糖的影响

大多数口服降糖药物都主要通过肾脏清除。当病人出现肾功能不全时，一方面，由于药物排泄受阻，很容易发生“药物蓄积”，进而导致不良反应（如低血糖、乳酸酸中毒等等）；而另一方面，肾功能不全又会加重“胰岛素抵抗”，使药物疗效降低。

肾功能不全对血糖的影响可能是降低，也可能是升高。最终结果如何，取决于这两方面力量的对比。因此，在给肾功能不全的糖尿病患者调整药量时，必须以血糖检测结果为依据，切忌想当然。

肾功能不全患者的控糖目标

肾脏不仅是一个排泄器官，同时也是一个重要的糖调节器官。一般说来，肾功能衰竭越严重，患者发生低血糖风险越高。根据我国2013年2型糖尿病防治指南建议，2型糖尿病合并慢性肾功能不全患者，HbA1c控制在7%~9%之间为宜，以避免低血糖发生。

肾功能不全患者如何选药？

选择口服降糖药的原则

当GFR＜60ml/min/1.73m2时，大多数口服降糖药的药代动力学和药效动力学都将发生改变。随着肾功能的进一步下降，患者发生药物蓄积、低血糖以及其他不良反应的风险明显增加。因此，临床上选择降糖药物时，一定要充分考虑患者的肾功能分期，同时结合各种降糖药物的使用条件，特别是对肾功能的要求，以确保用药安全而有效。

根据不同肾功能分期选择口服降糖药

二甲双胍

二甲双胍以原型经肾脏排泄，肾功能不全时二甲双胍与乳酸易在体内蓄积，增加乳酸性酸中毒的发生风险。因此，多数指南建议，当eGFR≥60ml/min/1.73m2 （即肾功能1~2期）时，无需调整二甲双胍剂量；当eGFR在45~60ml/min/1.73m2（3a期）时，二甲双胍应减量（≤1.5g/d）使用；当eGFR＜45ml/min/1.73m2（3b~5期）时，应停用二甲双胍。

磺脲类

第一代磺脲类药物（如甲苯磺丁脲等）目前临床上已基本被淘汰。

第二代磺脲类药物中，格列本脲适用于慢性肾脏病1~2期的患者，3~5期（即中度以上肾功能不全）禁用；格列吡嗪用于慢性肾脏病时，1~2期患者无需调整剂量，3期减量，4~5期禁用；格列齐特用于慢性肾脏病时，1~2期患者无需调整剂量，3a期减量，3b期需谨慎用药，4~5期禁用；格列喹酮可用于慢性肾脏病1~3期的患者且无需调整剂量，4期慎用，5期禁用。

第三代格列美脲用于慢性肾脏病1~2期患者无需调整剂量，3a期减量，3b~5期禁用。

格列奈类

瑞格列奈用于慢性肾脏病1~5期的患者无需调整剂量；如系起始用药患者，建议从每餐0.5mg开始。

慢性肾脏病1~3a期患者，可用那格列奈且无需调整剂量；3b~5期患者建议减量使用，从每餐60mg起始。

噻唑烷二酮类

吡格列酮用于慢性肾脏病1~3a期患者时，无需调整剂量；3b~5期患者用药经验有限，需谨慎用药。肾功能损伤的患者可以单用罗格列酮，无需调整剂量。

糖苷酶抑制剂

阿卡波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者，4~5期禁用。

伏格列波糖可用于慢性肾脏病1~3期患者，4~5期慎用。

DPP-4抑制剂

西格列汀用于GFR≥50ml/min/1.73m2的慢性肾脏病患者时，无需调整剂量；当GFR30~50ml/min/1.73m2时，减量至50mgqd；当eGFR＜30ml/min/1.73m2（4~5期）时，减量至25mgqd。

沙格列汀用于轻度肾功能不全患者时无需调整剂量；中或重度肾功能不全的患者应将剂量调整为2.5mgqd；在重度肾功能不全的患者中用药经验非常有限，使用应谨慎。

阿格列汀慎用于中、重度肾功能不全者。

利格列汀主要通过胆汁和肠道排泄，因此可用于慢性肾脏病1~5期的患者，无需调整剂量。

SGLT-2抑制剂

轻度肾功能不全（2期）的糖尿病患者，使用SGLT-2抑制剂需要调整剂量；eGFR＜45ml/min/1.73m2的中重度肾功能不全及肾衰患者（3b~5期），禁用SGLT-2抑制剂。

胰岛素，当用则用

肾功能衰竭的糖尿病患者，只有瑞格列奈和利格列汀两种口服降糖药可供选用。因此，当糖尿病患者肾功能损伤严重到一定程度，或由于某些原因（如口服降糖药失效或不能耐受）而不宜继续使用口服降糖药时，应及时启动胰岛素治疗。