新医改新时代新形势，医保支付制度改革倒逼，医院开始“差钱了”，倒逼医院从“粗放型规模扩张发展模式”，转型“精细成本管控内涵质量效益型模式”，成本为王时代已经到来。

粗放型规模扩张发展模式动机分析

粗放型规模扩张发展，主要依靠增加资金、人力、物力等生产要素的投入，即通过扩大医疗用地面积，扩张医疗用房面积，购置大量医疗设备，增加医疗人员等实现规模扩张发展，从而实现医院收入增长。医院靠粗放式规模扩张发展模式，也带来了医疗费用上涨迅猛，医保基金“穿底”风险大增，同时也带来了“看病贵”。过粗放型规模扩张发展动机分析，总结粗放型规模扩张发展特点。

（一）粗放型规模扩张发展动机分析

1.全民医保制度建立刺激了医疗消费需求

全民医保制度建立，特别是住院报销制度，极大的刺激了民众的医疗需求，扩大床位数量吸引更多的患者成为医院扩大病源，增加收入的重要方面，对医院规模扩张起到了重大的刺激。

2.提高设备竞争优势刺激了医疗设备购置

医院竞争压力，通过开展新技术增加新设备，提高技术设备竞争优势，引发医院竞相购买大型医疗设备，还有技术收费价格较低，设备收益相对较高，内生需求刺激竞相购买医疗设备增加收入。特别是医疗设备购置中的灰色利益链条，设备购置进入了高峰期。

3.绩效刺激激励扩张

政府财政补助不能善尽对医院公益性投资责任，大部分靠医院自食其力，医院实行与收入或项目多少挂钩的绩效工资制度，就需要通过增加床位、扩大面积、增加先进的医疗设备来容纳更多的患者、做更多的检查和治疗，刺激了科室对收入的驱动。

4.政府民生工程推动医院扩张

新医改以来，中央政府加大财力支持县级医院建设，在很大程度上刺激了地方对医院的投入，主要是通过改扩建作为民生工程，外因刺激了医院规模扩张。一些地方政府搬迁医院到新的开发区，可以作为民生工程，同时也刺激了开发区的地价和房价，名利双收。医院之间相互之间攀比谁的收入高，以收入GDP论“英雄”依然是部分院长的政绩观。

（二）粗放型规模扩张发展主要特点

1.粗放型规模扩张刺激了医院收入增加

通过扩大医院规模，提高了医院规模竞争效应，刺激了医院收入的增加，医院收入的增加，促进了医院更加追逐投资拉动。

2.医保支付管控比较宽松

医院通过规模效益拉动，其中主要的原因是医保初期支付结算比较宽松，支付结算方法简单，对医院收入粗放式规模扩张起到了重大的推动作用。

3.民众对医疗需求被激发

全民医保制度，极大的刺激了民众的医疗消费需求，鉴于民众对医疗消费需求的无限性与医院对收入驱动的无限性的矛盾，刺激了双方逆向选择的双效应。

4.药品耗材代偿性补偿

由于医生培训周期长、风险高、劳动强度大的特点，特别是医务性收费价格偏低，正向名义工资不能充分体现医疗服务价值，药品、耗材回扣灰色利益代偿性补偿发挥了重大作用，引发了“以药材养医”。

二、新医改新时代压力倒逼

自2016年开始，医保控费措施开始发力，特别是今年国务院机构改革，成立“国家医疗保障局”，“三保合一”与“四权归一”，压力倒逼会让医院“不寒而栗”。

1.医改透漏出啥消息

“腾笼才能换鸟”，只有把虚高的药价、卫材，医技检查费的不合理切实有效的降下去，才可能把医疗技术服务价格提上去。医保部门具有了医疗收费服务价格定价权利，必将引领新医改。

2.倒逼控费更加“严厉”

医保基金的有限性与民众健康医疗需求无限性，与医院收入驱动无限性矛盾，决定医保支付制度从目前的按照医疗项目后付费制度，必然转向按照病种付费及DRG预付费制度，公立医院控费将迎来一场风暴来袭，控费必然更加“严厉”。

3.倒逼虚高药价“降低”

“三保合一”整合了国家发改委的药品管理职责，国家医疗保障局将成为“大买主”，作为买方，医保可以与作为药品卖方的生产流通企业价格谈判。医保在未来药品定价及议价强势地位得到提升，为了医保基金的节省，药品两票制及统一采购制度必然更加落地，虚高的药价必然受到严厉打击倒逼“降低”。

4.倒逼医院提升医生“待遇”

加强对医生医疗服务行为的监管力度，对医生必然带来重大冲击，医院靠药品、耗材灰色收入利益链将逐步切断，靠乱检查、过度治疗的收入将缩减，医生对正向待遇需求提高，倒逼医院提升医生待遇。

三、精细成本管控为王时代到来

医院“粗放型规模扩张发展模式”，成本压力倒逼加重了医院的趋利性，很难回归公益性，也是造成医疗费用高涨医技医患关系紧张的根源。面对新医改压力倒逼，医保支付改革控费力度空前，医院“粗放型规模扩张发展模式”面临巨大的挑战，精细成本管控为王时代必然到来。

1.成本核算精细化

目前医院成本核算大部分到科室，随意新形势倒逼，精细化的病种成本核算、项目成本核算、设备成本核算需求提高，大大拓展成本核算的范围。同时应该针对边际成本、可控成本、直接成本、科室成本核算，适应科室、班组、病种、项目单机设备成本管理需求。

2.成本管控精准化

成本“算为管用”，“算管结合”，成本核算为成本管控提供参考，精准化的用人成本、药品成本、耗材成本、设备成本等成本管控必然提升。对医院成本核算信息化提出新挑战。卫材管控精准的控制耗材的跑冒滴漏；可以加强在用耗材的管理，建立辅助账，对计费耗材和不计费耗材领用追踪，实现了卫材管理的智能化，大大降低卫材管理的跑冒滴漏，精准有效的降低卫材占比。单病种及DRG管控，针对医保单病种付费及DRG付费制度改革，与临床路径对接核算标准成本，结合医保付费标准，进行单病种及病种组进行收入、成本、收益进行核算，支持药占比、耗材比、医技检查占比、医疗技术收入占比精准化考核。

3.成本分析常态化

在核算资料的基础上，通过深入分析，分析成本水平与构成的变动情况，研究影响成本升降的各种因素及其变动原因，寻找降低成本的途径的分析方法，成本分析工作必然进入常态化。

4.成本考核持续化

通过成本分析，考核科室成本、病种成本核算、设备成本，实际指标同计划、定额、预算指标对比，全面评价成本管理工作的成绩。

5.绩效考核科学化

成本管控要做的更加有效，就需要绩效配套，所以绩效考核是关键。要把成本管控与绩效有效的结合，拓展成本绩效考核内容，人均人力成本贡献率、平效成本贡献率、每元设备成本贡献率、床位成本贡献率、均次门诊成本贡献率、均次出院患者成本贡献率等成本考核结果，与科室绩效工资关联，提高成本效益。

总之，新医改新时代，院长面对“医保要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的压力，不但关注医院成本管控节支，同时更需要关注医院市场的定位，开源发展才是硬道理，票子比面子更重要，卫生经济规律使然，“离开了钱”医院玩不转，对院长提出的压力和挑战是前所未有。