以药养医未扭转

    长期以来，我国公立医院药品供应体系是通过在医药公司进货价格上加成来补充收入，用于自身运营与发展，“以药补医”的畸形补偿机制，更被认为是造成看病难、看病贵的关键因素，成为困扰我国医药卫生改革的难题。

    1997-2002年，政府相关部门屡次发文推动药品供应体系改革。在医疗卫生体制和药品流通体制改革进入深水区和攻坚区后，全国各地纷纷深化医院内部改革，控制药品费用不合理增长，探索医院药房托管模式。

    谢子龙表示，医院药房托管模式的发展历经了萌发期、探索期和快速推行期三个阶段。萌发期指2009年以前允许药品加成时，医院希望通过托管降低药品运营成本，明正言顺地获取利润;探索期是2010年上海市闵行区和郑州市推出的药房托管模式，主要采用信息化和现代物流手段，将药房物流交由第三方托管，医院实现零库存;快速推行期则延伸至当前，在药品零加成等医改政策挤压下，医院主动希望将药房外包，保证收益。

    在谢子龙的《关于停止“医院药房托管”的建议》提到，政府、医院以及医药企业在多地开展了多样的试点，期间也涌现出如“三九模式”、“南京模式”、“芜湖模式”等托管模式。但总体看来，发展历程几经起伏，多数试点以失败告终，实施的效果并未达到预期。

    谢子龙认为，医院药房托管是我国医药体制走向“医药分开”的一种过渡性策略，从药房托管的定义中可以看出，这种模式仅仅是将药房的所有权与经营权进行完全或不完全的简单分离，药房的所有权仍然归为医疗机构。这种关系就注定了药房托管只是一种过渡性策略，不可能从根本意义上解决目前国内“以药养医”现状。

    关系本末倒置

    按照一般商业规律，托管形式下的医院药房，本该由医院向托管企业付出一定费用，但现实情况是，托管企业需要向医院付费，这也造成了一定程度的利益转换和利益输送。谢子龙举例道，部分医药公司向医院返点最少为15个点，有的甚至达到30个点。从部分上市的药品零售公司财务报表中可以看到，药品零售企业上市公司利润在5个点左右，药品批发企业行业平均利润为2个点。谢子龙表示，如果医药企业给医院高返点，再加上运营、经营成本至少占去10个多点，二者加起来一半的利润都出去了。以此类推，在药店销售的药品势必是采购成本低、销售价格高的高毛利药品，这样一来，背离了遏制药价虚高的政策初衷。

    谢子龙认为，我国医院药房托管实质上都是药房产权和采购权的分家，是采购权、使用权和审批权的分离，而非根本性的改变，这些模式不是真正意义上的“医药分开”。

    对于医药企业来说，药房托管模式最终受益者也非医药企业，实际上多数医药企业处于亏损状态。亏损也就意味着药房托管模式不具有可持续性。从国外的诸多药房托管案例中，也没有可持续和成功的。

    滋生更多利益链

    从源头来看，厘清新的药品供应体系是为了解决患者的看病贵压力。药房托管模式的目的也是为了切断医药代表与医生之间的利益关系。谢子龙认为，在实际操作中，托管模式下药品销售方可能不会直接贿赂医生，可以更加明确地找到托管企业，滋生新的经济利益关系。

    目前，托管公司一般都是规模较大的医药公司，很有可能形成垄断。谢子龙表示，各地药房托管实践中存在着药品供应不及时、药品质量不过关等问题。医院药品并不都盈利，医院还必须时刻准备如抢救等必备药品，在利益最大化的驱使下，医药企业可能会出现不准备必备药品、供药不及时、品种不齐全等不规范操作或差错，导致药品质量降低，也不利于患者治疗。

    在法律层面，药房托管没有明确适用的法律规则。谢子龙表示，医院药房托管既不是委托行为，也不是信托行为，医院药房托管模式缺少法律上的支持与保护。医疗机构与托管企业之间矛盾深入，一旦出现纠纷，缺乏适用的法律进行调节、约束，容易导致争议加大，矛盾升级。

    在国外，很多医院没有门诊药房，对照国际经验和做法，谢子龙认为，门诊药房剥离才是最终的改革方向，只有医保、医药、医疗改革三医联动，国家分级诊疗机制不断完善，门诊药房才能够顺利从公立医院剥离出来。

   谢子龙对“医药分离”三点建议

    选择试点地区或城市，全面试行医疗机构不设门诊药房。医生开处方，由社会药房调剂销售药品，按照医保规定给予联网实时报销。取得经验后，逐步推开。

    搭建“三方医疗卫生信息平台”，促进医院处方外流。搭建“三方医疗卫生信息平台”，将医疗机构、医保部门、社会药房纳入其中，实现系统对接、信息共享，保证电子处方信息不会被人为限制。

    基层医疗机构不再设立药房，引导社会药房与基层医疗机构开展合作，提高药品供应保障和质量保证能力。鼓励有条件的社会药房与药学服务能力不足的基层医疗机构开展合作，由医疗机构负责诊疗疾病、开具处方，社会药房保障药品供应。