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导读

对于院内制剂，在笔者印象中最深的应该就是首都儿科研究所的肤乐霜了。

去过首都儿研所的朋友除了对于壮观的人山人海的排队景象记忆深刻外，还有的就是对于取药和挂号处：每张处方只能开5支“肤乐霜”的规定记忆深刻，由于效期只有1年，通常买到手里已经过了4～5个月，所以每个2～3个月就要赶上出差的机会去北京首都儿科研究所去开上5支。虽然网上有代购，但是真伪难辨，仿品众多。

原来医改看安徽、福建，随着王贺胜调任中央医改办副主任后，天津医改动向逐渐成为国家医改的风向标。

在2017版国家医保目录刚刚落地后不足一个月，天津出台的647种医疗机构院内制剂的医保支付标准出台，释放出了一个重要的信号。

熟悉天津医疗市场的朋友都知道：医保异名库，难住了多少制药企业。熟悉这个制度的医药界同道都有感觉：这个制度，在几年前俨然有了医保支付价的雏形。

在福建疯狂的医保支付价出台前，天津的医保2017年1月4日悄然出台了急抢救药的议价结果，在这个结果中，对于临床确实急需紧缺的治疗药物，医保支付价格都有了很大程度的提高，特别是对于急救药物的紧缺程度，比如年初发生断货的：鱼精蛋白注射液，支付价格从9.16，提高到了50元。

这样的结果充分打破了一个怪圈：有疗效的治疗药品越招标越降价，越降价越没有利润，企业越不愿意生产的怪圈。

只有一个产业有了正常的利润，才能成为一个可以发展的行业。所以除了通过招投标的方式合理的压掉水分之外，对于医药产业还需要从从经济杠杆上给予支持。

产品优质优价，才符合国家“供给侧”改革的产业调整需要。

天津此举，要比疯狂的福建，更符合发展市场规律。

对待高涨的药价，除了优化招标环节外，还需要拨乱反正，市场上真正需要的有治疗意义的药品保证供应了，企业有合理的利润了，那些可用可不用的辅助药品才会真正被边缘化。毕竟对于医生来说，疗效才是最重要的考虑因素。

而前天出台的院内制剂的医保支付标准，不亚于一声惊雷，给全体医药人开了另一扇门。

原先的院内制剂存在的问题：

1、只能在本医疗机构内处方使用，患者购买不易。

2、产量较低，生产成本高，由于长期缺乏调价机制，导致零售价格较低，很多医院基本上是亏本在生产。很多患者无法医保报销。这些都限制了原来院内制剂的使用。

3、原先国内的很多药品特别是中成药，都是从院内制剂转化正式的药品文号。例如，用于冠心病心绞痛治疗的“宽胸气雾剂”就是源自北京西苑医院的院内制剂“宽胸丸”。国家2006年后审批新药严格，审批困难，现有的院内制剂又难以形成规模效应，知识的价值难以体现。严重挫伤了医生研发新药的的积极性。

▍本次医改改变如下：

1、分级诊疗的推行，医院开始集团化，在上级医院治疗、在下级医院康复，那么院内制剂不限于一家医院来处方，在整个医院集团内使用。很可能在网络内的社区医院都可以使用原先在大医院才能处方的优质的院内制剂药品。

2、原先亏本院内制剂，现在出台医保支付标准，一方面合理的涨价，让医院有积极性生产院内制剂，另一方面院内制剂可以广泛性报销（社区医院也可以报销）使民众受益。如果2年后实现医保漫游，外地患者是否在天津本地处方院内制剂，也可以报销？

市场越大、生产规模越大、成本越低。医院制剂进入良性发展的道路

3、院内制剂的支持应用，为医生的科研研发新药提供了动力。即使不能报批号，那么做一个有格调的院内制剂也是一个很好的选择。而企业来说筛选新产品也可以转向成功的院内制剂，降低了研发的风险。医生的知识价值进一步得到释放。

试想一个院内制剂可以年销售千万，如果真的开发上市，那么几乎会是稳赚不赔的生意。

4、从医院的经营考虑。费零差率后如何增加医院的合法收入，变成每个院长最关注的问题，那么院内制剂会不会成为地方性科研型医院的另一个收入来源。

5、MAH 后，药品代加工产业发展，受益的是大型制药企业；医院制剂的需求扩大，对于专注于精益化生产的区域性中小型制药企业的转型提供了机会。

▍当然也有不好的消息：

1、没有进入2017版国家医保的目录的厂家，本想布局省级目录增补。怎奈半路杀出程咬金。现有情况下，除了增补医保目录外，各省必定要跟进院内制剂的医保目录增补和落地。各大医院的领导和专家势必力挺本地的医院制剂纳入医保报销范围，而医保资金的规模又不可能无限制的扩大。各省乙类目录15%的增补份额本就竞争激烈，进入后。支付比例降低（尤其是中成药）企业盈利状况堪忧。

2、配方颗粒企业。中医本就有传方不传量的传统。原先中药方剂配方的知识产权保护是乏力的，也没有经济利益的保护动力，而现在情况下，有个人独特方剂的医院和医生会更愿意通过开发院内制剂，来把自己辛苦搜集的方子传承下去。而不是把辛苦的方子做成颗粒的配比表，毫无保留的被各家配发颗粒企业使用下去。

KEYWORDS：医改中药